by Dharma Na Gara

denpasar, Hukum Administrasi Negara, hukum perdata, Hukum Pidana, Pengacara di baliMei 25, 20241 comment 0 Likes

Rekam Medis

Rekam Medis

Dokter yang menjalankan praktek kedokteran wajib membuat suatu catatan yang harus dibuat dengan segera setelah pasien menerima pelayanan. Setiap pelayanan Kesehatan harus mencatat dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Pasal 46 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran menentukan:

• Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis;
• Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan Kesehatan;
• Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau Tindakan.

Dari ketentuan Pasal 46 Undang-undang Praktek Kedokteran di atas jelas bahwa pencatatan yang dimaksudkan adalah rekam medis. Dalam praktek istilah rekam medik ini berkembang istilah-istilah lain, yaitu:

1. Medical Document = Dokumen Medis;
2. Medical Notes = Catatan Medis;
3. Medical Record = Rekam Medis;
4. Health Record = Rekaman Kesehatan;
5. Personal Health Record = Rekaman Kesehatan Pribadi;
6. Medical Report = Laporan Medis.

Setiap pencatatan (rekam medis) yang dilakukan harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga Kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan Kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan harus segera dilakukan pembetulan yang dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan Kesehatan yang bersangkutan. Pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, itulah yang secara umum disebut rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis pada suatu sarana pelayanan Kesehatan merupakan salah satu cara mengukur mutu pelayanan pada pelayanan Kesehatan tersebut. Berdasarkan data pada rekam medis akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, rekam medis yang semula diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis, kemudian diperbaharui dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Adapun diatur lebih lanjut pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.

Pengertian Rekam Medis

1. Dalam pasal 1 huruf ke 1, 6, dan 7 dari Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala Tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan Kesehatan. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga Kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostic.

2. Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, Khususnya dalam Pasal 1 ayat (2) Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas Kesehatan.
4. Menurut Ery Rustiyanto, rekam medis adalah siapa, Dimana dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.[1]
5. Menurut Gemala R. Hatta, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, Tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan Kesehatan.[2]
6. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Pasal 26 ayat 6 menyatakan:

Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 paling sedikit terdiri atas:

1. Identitas pasien;
2. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang;
3. Diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan; dan
4. Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan Kesehatan.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Pasal 26 ayat 7 Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dibuat oleh penanggung jawab pelayanan.

Untuk informasi lebih lanjut, silahkan konsultasikan permasalahan anda kepada kami.

Sumber:

Zaeni Asyhadie, 2017, Aspek-Aspek Hukum Kesehatan di Indonesia, Rajawali Pers, Depok.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.

[1] Ery Rustiyanto, 2009, Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Graha Ilmu, Yogyakarta, h. 5.

[2] Gemala R. Hatta, 2008, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, Universitas Indonesia, Jakarta, h. 73.